Lezione 7 – B.T.L.S.
Quando si verifica un trauma cranico e/o alla colonna vertebrale, le normali procedure di B.L.S. subiscono alcune modifiche. In questo caso, si parla infatti di Basic Traumatic Life Support (B.T.L.S.), in italiano Supporto Vitale di base al Traumatizzato (abbreviato anche con S.V.T.).
Quando una persona subisce traumi a più di un apparato viene definita politraumatizzato. Se una persona ha tutti e quattro gli arti rotti, ma la cute non è lesa e non vi sono lesioni a vasi sanguigni o nervi, non si tratta di politrauma.
La differenza fondamentale nel B.T.L.S. è che l’infortunato non può essere mosso in alcun modo, per evitare di peggiorare le condizioni del trauma e provocare ulteriori danni al soggetto.
Il B.T.L.S. prevede una valutazione primaria sul paziente, divisa in 5 punti:
◾A – Airway and Spine Control: controllo delle vie aeree e stabilizzazione del tratto cervicale;
◾B – Breathing: controllo della respirazione;
◾C – Circulation: controllo della circolazione (battito cardiaco) e della presenza di emorragie;
◾D – Disability: controllo dello stato neurologico, verificando la memoria e l’orientamento spazio-temporale del paziente attraverso i seguenti stimoli:
◾A – ALERT: è vigile e cosciente;
◾V – VOCAL: risponde agli stimoli vocali;
◾P – PAIN: risponde agli stimoli dolorosi;
◾U – UNRESPONSIVE: non risponde.
Se il livello di risposta è P o U, allertare immediatamente i soccorsi avanzati.
◾E – Exposure: controllo di altre eventuali lesioni.
Al termine di questa fase, se i parametri di valutazione primaria non sono presenti, bisogna iniziare immediatamente con le procedure di B.T.L.S.
Qualora, invece, il soggetto presenti respiro e battito, anche se incosciente, si può procedere con la valutazione secondaria per individuare le possibili cause del trauma con un’ispezione del corpo dell’infortunato.
valutazione ambientale
La valutazione ambientale gioca un ruolo molto importante nel caso di un B.T.L.S.
Innanzitutto, l’operatore che interviene sul luogo dell’incidente deve sempre operare nei limiti di sicurezza, poiché, solitamente, gli scenari degli eventi traumatici sono fonte di potenziali pericoli. Inoltre, conoscere le dinamiche dell’incidente permette di operare correttamente: infatti, se non si era presenti al momento dell’incidente, bisogna informarsi tramite i testimoni su quanto accaduto.
Nel caso in cui non ci sia nessuno che ha visto la scena, si può intuire la presenza di un trauma sia guardando il soggetto (se, ad esempio, esce sangue dalle orecchie o ci sono ecchimosi sul corpo, si potrebbe presumere un trauma) sia osservando il contesto in cui si trova il corpo (alla fine di una rampa di scale, ai piedi di un albero, in mezzo alla strada…).
Solo una volta appurato che il luogo è rigido e sicuro, è possibile intervenire. Nel caso in cui il luogo non sia sicuro, ci si deve limitare a chiamare l’1.1.2., poiché non è possibile mettere a rischio anche la propria vita. Se, invece, il luogo non è rigido, è necessario spostare il soggetto su un’altra superficie attraverso delicate tecniche specifiche, altrimenti le compressioni risulteranno inefficaci.
valutazione dello stato di coscienza
Per valutare lo stato di coscienza, si utilizzano dei pizzicotti sui trapezi insieme alla stimolazione uditiva ad entrambe le orecchie, invece delle pacche. Questo perché, con le pacche, si rischierebbe di scuotere il soggetto applicando troppa forza.
Se la persona risponde agli stimoli ed è cosciente, non le si devono alzare le gambe né le si deve fornire acqua e zucchero. Si lascia nella posizione in cui si trova e la si mantiene sveglia, parlandoci e facendole domande prima semplici e poi più complesse per verificare che non abbia perso la memoria. È opportuno chiamare l’1.1.2. per far controllare le condizioni del trauma ai soccorritori avanzati.
Nel caso in cui la persona non sia cosciente, bisogna allertare immediatamente i soccorsi, specificando il proprio nome, cognome, qualifica, luogo in cui ci si trova e che si è in presenza di un soggetto non cosciente con un possibile trauma cranico e/o alla colonna vertebrale.
fase mo. to. re.
Anche la fase MO.TO.RE. nel B.T.L.S. si esegue diversamente rispetto al B.L.S.
Infatti, dato che non bisogna toccare la testa del soggetto, non si potrà effettuare l’iperestensione del capo, ma bisogna poggiare la mano in direzione della testa a terra a monte della stessa per scaricare il proprio peso, affinché non vada direttamente sul corpo dell’infortunato. L’altra mano, invece, con i polpastrelli di indice e medio si posiziona nella fossa carotidea per avvertire o meno la presenza del battito cardiaco.
Da questa posizione, ci si avvicina alla bocca del soggetto e, guardando contemporaneamente il suo torace, si contano 10 secondi ad alta voce per farsi sentire anche dai testimoni, al termine dei quali bisogna aggiornare i soccorsi su quanto valutato.
3.1 – il cuore batte ed il soggetto respira
Nel caso in cui la persona non sia cosciente, ma il suo cuore batta e sia presente il respiro, non è possibile metterla in P.L.S. poiché traumatizzata. L’unica azione consentita è, se deve vomitare, spostarle leggermente e delicatamente il capo di lato per consentire il reflusso del vomito verso l’esterno ed evitare il soffocamento.
Continuare a monitorare il soggetto fino all’arrivo dei soccorsi avanzati.
3.2 – il cuore batte ma il soggetto non respira
Nel caso in cui sia presente solo il battito e non il respiro, bisogna effettuare 1 insufflazione ogni 5 secondi per un minuto, incaricando qualcuno di tenere il tempo.
Nel B.T.L.S., le insufflazioni si eseguono utilizzando la tecnica della sublussazione della mandibola. Questa manovra determina lo spostamento diretto, in avanti e in alto, degli angoli della mandibola del paziente, così da sollevare la lingua insieme alla mandibola per alleviare l’ostruzione delle vie aeree superiori.
Per svolgerla, bisogna posizionare entrambi i propri pollici sul mento del soggetto rivolgendoli verso il suo ombelico, mentre le altre dita afferrano la mandibola. Da qui, si spinge verso il basso con i pollici e si apre la bocca.
Tenendo la bocca aperta con una mano, con l’altra si pinza il naso del soggetto, facendo attenzione a non appoggiare il resto della mano sulla sua fronte, e si spinza una volta immessa l’aria nella sua bocca.
Terminato il minuto, si esegue nuovamente la fase MO.TO.RE.
3.3 – il cuore non batte
Se il cuore del soggetto non batte, bisogna effettuare la R.C.P.
Prima di iniziare, però, bisogna eseguire 5 insufflazioni una di seguito all’altra, utilizzando sempre la tecnica della sublussazione della mandibola. Questo perché i polmoni di una persona traumatizzata, al momento dell’impatto che provoca il trauma stesso, si svuotano completamente, perciò si presume che l’ossigeno presente nei polmoni non sia in quantità sufficiente a garantire l’efficienza della circolazione sanguigna.
Dopo le 5 insufflazioni, è possibile iniziare le 30 compressioni ad una profondità di almeno 5cm e ad un ritmo di almeno 100bpm. Alle 30 compressioni seguono le 2 insufflazioni, anche queste eseguite tramite la sublussazione della mandibola.
Al termine dei 5 cicli di R.C.P. oppure in caso di sintomo di ripresa, si ripete la fase MO.TO.RE. per controllare i parametri vitali.
Se il cuore della persona batte e c’è respiro, bisogna valutare lo stato di coscienza: se è cosciente, si cerca di mantenerla sveglia fino all’arrivo dei soccorsi avanzati, mentre se non è cosciente si attende l’arrivo dell’ambulanza continuandola a monitorare senza metterla in P.L.S., poiché traumatizzata.
Se è presente solo il battito ma non il respiro, si esegue nuovamente 1 insufflazione ogni 5 secondi per un minuto.
Se il battito è assente, si procede con la R.C.P.
Si ricorda che bisogna adattare le procedure di B.T.L.S. in base al soggetto che si deve soccorrere, quindi:
◾In un bambino traumatizzato, le compressioni si effettuano con una sola mano, mentre l’altra mantiene la testa ferma con i polpastrelli di pollice ed indice posizionati a C sulla fronte. La profondità è di almeno 4cm e il ritmo è di almeno 120 bpm.
◾In una donna incinta traumatizzata, il punto di compressione è più alto di 2cm rispetto a quello dell’adulto, e prima di iniziare le compressioni bisogna spostare la pancia della donna verso la sua sinistra. Profondità e ritmo sono uguali all’adulto (almeno 5cm, almeno 100bpm).
◾In un neonato traumatizzato, le compressioni si eseguono con 2 dita al centro del torace ad una profondità di almeno 3cm e ad un ritmo di almeno 120bpm, mentre l’altra mano tiene ferma la testa con i polpastrelli di pollice ed indice.
◾Nel caso di traumatizzato annegato, le 5 insufflazioni si effettuano solo prima della fase MO.TO.RE. con la tecnica della sublussazione.
TECNICHE DI SPOSTAMENTO ED IMMOBILIZZAZIONE DEL TRAuMATIZZATO
Specialmente in caso di trauma, magari dovuto ad una caduta, è molto probabile che l’infortunato non si trovi nella posizione ideale per permettere al soccorritore di iniziare immediatamente le manovre di soccorso. Per questa ragione, sarà necessario utilizzare con cautela delle specifiche tecniche di spostamento del soggetto traumatizzato per consentire al soccorritore di intervenire.
Di frequente, i pazienti vengono trovati in posizione prona, ovvero con la pancia rivolta verso il basso. Tuttavia, per eseguire le procedure di B.L.S. è necessario che l’infortunato sia in posizione supina, con la pancia verso l’alto. Occorre quindi ruotare il corpo di 180° senza provocare ulteriori lesioni: per prima cosa, bisogna allineare gli arti, poi è possibile ruotare delicatamente il corpo mantenendo fermo il collo del paziente poggiando la propria mano sulla sua nuca per stabilizzare il tratto cervicale. Una volta assunta la posizione supina, si riallineano gli arti se necessario e si può iniziare con le manovre.
Nel caso in cui siano presenti due o più soccorritori, uno si posizionerà dietro la testa della persona e manterrà fermi il capo e il collo con entrambe le mani poste ai lati del volto, vicino alle orecchie, mentre gli altri si occuperanno di ruotare il corpo posizionandosi ai lati di esso.
I COLLARI CERVICALI
I collari cervicali sono ausili medici utilizzati per immobilizzare il rachide cervicale (ovvero il primo tratto della colonna vertebrale, in corrispondenza del collo, che è la parte più mobile e delicata) o limitarne i movimenti, in particolar modo quelli in avanti, all’indietro o laterali. Esistono due tipi di collari: quelli monopezzo, costituiti da un’unica struttura con una singola chiusura, e quelli bivalva, composti da una parte anteriore e una posteriore che si chiudono tramite due chiusure a velcro.
Per applicare un collare monopezzo in presenza di due soccorritori, uno dovrà stabilizzare con le proprie mani il rachide cervicale dell’infortunato, mentre l’altro, dopo aver scelto il collare adatto misurando la distanza tra la spalla e il mento della persona, farà scivolare la parte posteriore del collare sotto il suo collo, posizionerà la mentoniera e chiuderà il collare. È importante ricordare che bisogna mantenere ferma la colonna cervicale fin quando l’infortunato non verrà posizionato su una tavola spinale e che bisogna controllare che non faccia movimenti rotatori con la testa, poiché il collare consente, seppur in minima parte, questi movimenti.
LA TAVOLA SPINALE
La tavola spinale è un supporto rigido e leggero in materiale plastico (polipropilene) utilizzato per l’immobilizzazione e il trasporto di un infortunato sia in terra che in acqua. Questa offre numerosi vantaggi: presenta delle fessure su tutti i lati che fungono da maniglie e permettono ai soccorritori di afferrarla facilmente, e delle cinture (chiamate “ragno”) che consentono il fissaggio del corpo della persona e, inoltre, il materiale da cui è costituita assorbe una quantità minima di raggi X, quindi garantisce la possibilità di effettuare radiografie al paziente senza che debba essere spostato su un’altra superficie.
A volte, la tavola può esser provvista di un ulteriore presidio, il ferma-capo con valve laterali. Questo è formato da due cuscinetti semirigidi a forma di mattoncino che si applicano lateralmente alla testa del paziente e ne impediscono i movimenti e da due fasce che vanno applicate sul mento e sulla fronte.
Per posizionare l’infortunato sulla tavola spinale, è fondamentale svolgere un ottimo lavoro di team, e il team leader, in particolare, dovrà coordinare in maniera precisa le operazioni di tutti i membri e si occuperà di mantenere ferma la testa del soggetto (manovra di stabilizzazione manuale della colonna) fino a quando il corpo dell’infortunato non sarà fissato sulla tavola attraverso le cinghie. Durante tutta la durata delle procedure, bisognerà fare attenzione a mantenere il paziente in posizione rigida e stabile, controllando in maniera particolare il collo e la colonna vertebrale, al fine di ridurre il rischio di peggiorare le lesioni preesistenti o causarne di nuove.
Se il paziente dovesse trovarsi in una posizione non sicura o in acqua e fossero disponibili mezzi di fissazione quali il collare cervicale e la tavola spinale, applicare prima il collare per stabilizzare capo e collo e poi utilizzare la tavola spinale. Un soccorritore (il leader) mantiene la testa ferma, mentre gli altri ruotano delicatamente il corpo per fare spazio alla tavola, la quale dovrà essere fatta scivolare sotto la schiena del soggetto. Una volta posizionato il corpo, bloccarlo con le cinture e utilizzare i ferma-capo per permettere la fissazione del tratto cervicale.