Lezione 4 – ARRESTI RESPIRATORI
Quando i polmoni non riescono ad effettuare correttamente gli scambi gassosi e, di conseguenza, l’organismo non riceve più ossigeno, si verifica un arresto respiratorio. Questo, se dura più di 5 minuti, danneggia gli organi vitali (specialmente il cervello) in maniera irreversibile, e se non viene trattato adeguatamente genera un arresto cardiaco, che sopravviene quasi sempre se la funzione respiratoria non viene rapidamente ristabilita.
Un arresto respiratorio può essere causato da un’ostruzione delle vie aeree, un disturbo che causa una diminuzione dello sforzo respiratorio o da debolezza e/o affaticamento dei muscoli respiratori.
Ostruzione delle vie respiratorie
L’ostruzione delle vie respiratorie può essere di due tipi: parziale, quando l’infortunato riesce, in parte, a respirare, o totale, la quale non permette in alcun modo la respirazione.
Esistono diversi fattori che possono causare l’ostruzione parziale o totale delle vie aeree:
◾ostruzione da parte della muscolatura della lingua: si verifica quando la persona è priva di coscienza. In questo caso, bisogna effettuare l’estensione o l’iperestensione della testa per liberare le vie respiratorie;
◾lesioni al collo o al volto dovute, per esempio, a traumi facciali o all’inspirazione di aria troppo calda a seguito di incendi o ustioni. È necessario allertare subito l’1.1.2. per un intervento tempestivo;
◾patologie come infezioni, reazioni allergiche, asma ecc.;
◾ostruzione causata da corpi estranei quali cibo, giocattoli, vomito o altri liquidi.
La manovra di heimlich
In caso di ostruzione causata da un solido, si esegue la manovra di Heimlich. Questa tecnica di primo soccorso, ormai largamente conosciuta ed utilizzata, venne ideata nel 1974 a seguito di una geniale intuizione del medico americano Henry Heimlich, ed è per questa ragione che porta il suo nome.
Questa manovra si utilizza solamente quando il soggetto è cosciente e non sta tossendo, dato che la tosse è l’elemento più potente che il corpo umano possiede per espellere un corpo estraneo. L’obiettivo di questa procedura è creare una compressione sulla parete addominale del soggetto generando, attraverso le proprie mani, un colpo di tosse artificiale che porta ad espellere l’oggetto. Può essere praticata su adulti, anziani, persone obese, donne incinte e bambini, purché abbiano superato i 2 anni di età.
Nel caso di un adulto, bisogna posizionarsi in piedi alle spalle del soggetto e farlo inclinare di circa 45° con il busto in avanti. Afferrando una delle sue spalle con una mano, bisogna effettuare 5 pacche interscapolari colpendo, verso il lato opposto alla spalla che si sta tenendo, la schiena del soggetto con la parte bassa del palmo dell’altra mano, che dovrà essere rivolta verso l’esterno, in direzione della spalla.
Se la persona non è riuscita ad espellere l’oggetto grazie alle pacche, bisogna far passare le proprie braccia sotto le sue ascelle. Con una mano, si posiziona il proprio mignolo all’altezza del suo ombelico ed il pollice alla fine dello sterno, mentre le altre dita rimangono chiuse per assumere una posizione simile ad un telefono. L’altra mano deve essere chiusa a pugno con il pollice che spunta leggermente fuori[EL1] (ovvero con l’unghia chiusa all’interno e l’osso della nocca che fuoriesce), e va posizionata al centro dello spazio creato da mignolo e pollice, facendo toccare il pollice del pugno con l’addome del soggetto. A seguito di ciò, la mano aperta con mignolo e pollice cinge quella chiusa a pugno.
Da questa posizione, bisogna spingere con entrambe le mani dal basso verso l’alto, in direzione del diaframma, creando un movimento rotatorio. È importante posizionarsi leggermente di lato al soggetto prima di iniziare le spinte, per evitare di essere colpiti dalla sua testa durante le manovre. Inoltre, bisogna incaricare qualcuno di chiamare l’1.1.2. e comunicare che si sta per effettuare la manovra di Heimlich, così che, una volta arrivati, i soccorsi avanzati possano controllare le vie aeree del soggetto per verificare che l’espulsione del corpo estraneo non le abbia lesionate.
Nel caso in cui l’infortunato sia molto più alto rispetto al soccorritore, è possibile farlo inginocchiare prima di eseguire la manovra. Se, invece, l’infortunato è molto basso, il soccorritore deve inginocchiarsi dietro di lui, come, ad esempio, in un bambino.
La manovra di Heimlich si continua fin quando la persona non espelle l’oggetto oppure non perde coscienza. In questo caso, si iniziano le procedure di B.L.S.
casi particolari
Nel caso di un bambino tra i 2 e gli 8 anni, vista la differenza di altezza, il soccorritore deve inginocchiarsi alle sue spalle prima di iniziare la manovra di Heimlich.
Invece, nel caso di una donna incinta, una persona obesa o un anziano, il punto di compressione per le spinte è a livello del torace.
la manovra di disostruzione pediatrica
I neonati fino ai 2 anni di età sono spesso soggetti all’ostruzione delle vie aeree dovuta a solidi, specialmente con piccoli oggetti, giochi o cibo.
In Italia, più di 50 bambini ogni anno perdono la vita per soffocamento dovuto all’ostruzione delle vie respiratorie. Il soffocamento è un incidente possibile ad ogni età, ma risulta più frequente tra i lattanti fino a 12 mesi di vita e nei bambini nella fascia tra 1 e 4 anni.
La manovra di disostruzione pediatrica si esegue solo nel caso in cui il neonato sia cosciente. Prima di iniziare, è importante mettersi seduti ed allertare l’1.1.2.
Da seduti, si prende in braccio il lattante e si posiziona a cavalcioni sulla fine del proprio avambraccio, vicino alla piega interna del gomito, mettendolo in posizione prona con la testa in direzione della propria mano, che terrà delicatamente il capo ed aprirà la bocca con indice e medio. Da questa posizione, si appoggia il braccio sulla propria coscia e si inclina leggermente il corpo del neonato verso il basso, così che la sua testa sia rivolta verso il basso e possa espellere più facilmente il corpo estraneo.
Una volta fatto ciò, si eseguono 5 pacche interscapolari con la mano libera spingendo verso il lato opposto al soccorritore con la parte bassa del palmo. Se le pacche non sono efficaci e il lattante non espelle l’oggetto, bisogna ruotare il suo corpo per metterlo in posizione supina sull’altro braccio, facendo aderire bene il proprio avambraccio alla sua schiena e tenendogli il capo con la mano. Poggiando il braccio sulla coscia e avvicinandolo verso sé stessi, bisogna effettuare 5 compressioni al centro del torace con medio e anulare della mano libera (nello stesso modo della R.C.P.).
Alternare il ciclo di 5 pacche interscapolari e 5 compressioni fino a quando il neonato non espelle il corpo estraneo o diventa incosciente. In caso di perdita di coscienza, bisogna iniziare le manovre di P.B.L.S.
TECNICHE DI VENTILAZIONE CON DISPOSITIVI BARRIERA
Quando un soggetto viene colpito da un arresto respiratorio, è fondamentale procedere rapidamente con la ventilazione artificiale, in modo da non far peggiorare le condizioni del paziente con l’insorgenza di un arresto cardiaco. La manovra più semplice da eseguire è la cosiddetta respirazione bocca-a-bocca, ovvero le insufflazioni praticate da un soccorritore avanzato che hanno lo scopo di sostituire la respirazione fisiologica quando non continua spontaneamente. Tuttavia, attraverso le insufflazioni si immette aria contenente solamente il 21% di ossigeno, e in più c’è il rischio, seppur minimo, di essere contagiati dalla persona che si sta soccorrendo oppure di trasmettere, involontariamente, delle infezioni all’infortunato.
Per queste ragioni, gli operatori con competenze avanzate possono utilizzare i dispositivi barriera per effettuare le ventilazioni, i quali non solo aumentano la quantità di ossigeno presente nell’aria insufflata, ma riducono anche il rischio di contagio poiché evitano il contatto diretto con il paziente. Qualsiasi soccorritore che si appresti ad effettuare delle ventilazioni bocca-a-bocca su un paziente in arresto cardiaco o in grave crisi respiratoria, dovrebbe essere dotato di una maschera di ventilazione o di un altro dispositivo barriera.
FACE SHIELD
La face shield è un dispositivo barriera che si presenta come un foglio fatto di plastica con al centro un filtro, il quale indica il punto in corrispondenza della bocca dove deve essere applicata e permette di praticare le ventilazioni evitando il contatto diretto delle labbra del soccorritore con il soggetto durante la respirazione bocca-a-bocca.
Solitamente, le face shield vengono prodotte in formato ripiegabile e tascabile, spesso anche come portachiavi, così da essere portate sempre con sé in maniera pratica e comoda e poter essere utilizzate all’occorrenza.
Per praticare le insufflazioni con l’ausilio della face shield, una volta averla estratta dal suo involucro e posizionata nel modo giusto, bisogna seguire le stesse procedure di B.L.S. per le tecniche di ventilazione: eseguire l’estensione o l’iperestensione del capo (a seconda del soggetto) oppure lasciarlo in posizione neutra, avvicinarsi alla bocca del paziente e soffiare, ricordandosi sempre di tappare e stappare il naso tra un’insufflazione e l’altra.
POCKET MASK
La pocket mask è un dispositivo barriera che permette di effettuare le insufflazioni durante la RCP, garantendo la massima protezione per il soccorritore e la massima efficacia delle ventilazioni, andando contemporaneamente a coinvolgere sia la bocca che il naso del paziente. È una mascherina con forma triangolare progettata per essere facilmente trasportabile ed usufruirne rapidamente in casi di emergenza. Questa comprende una valvola unidirezionale, la quale permette il passaggio dell’aria emessa dal soccorritore all’infortunato ma non consente quello inverso, e può essere usata con qualsiasi pallone o sistema di rianimazione.
La ventilazione bocca-maschera è molto efficace, di facile esecuzione e permette di erogare un volume elevato di aria ad ogni insufflazione fino a raggiungere quasi il 40% di ossigeno. Per utilizzare la pocket mask bisogna appoggiarla sul viso dell’infortunato e posizionarla sul suo naso e la sua bocca attraverso la tecnica della “doppia C” (entrambe le mani formano una C con indice e pollice e si mettono una di fronte all’altra in corrispondenza delle estremità della mascherina). Appoggiare le labbra nel boccaglio e iniziare ad insufflare aria nella maschera.
Molti di questi dispositivi sono usa-e-getta, mentre quelli riutilizzabili hanno una parte a contatto con il paziente che va buttata, e il resto della maschera va sterilizzata ed il filtro rimpiazzato.
PALLONE AMBU
Il pallone auto-espandibile, comunemente conosciuto come pallone AMBU (dall’acronimo Auxiliary Manual Breathing Unit), è lo strumento utilizzato dai soccorritori per il supporto dell’attività respiratoria. Si tratta di un pallone composto da materiale plastico auto-espandibile che si connette alle sue estremità a due valvole unidirezionali. Una di queste alimenta una mascherina che deve essere appoggiata alla bocca della persona.
Premendo sul pallone, l’aria al suo interno, contenente circa il 60% di ossigeno, viene spinta attraverso la valvola e quindi nei polmoni. Durante l’espirazione invece, la valvola blocca il ritorno dell’aria ricca di anidride carbonica (fenomeno di rebreathing). Una volta che il pallone viene rilasciato, la pressione negativa che si viene a creare al suo interno gli permette di riempirsi nuovamente.
L’AMBU è munito di innesti per essere collegato con una bombola d’ossigeno e con un reservoir per aumentare l’ossigeno presente nell‘aria erogata. Ha inoltre la possibilità, attraverso l’attacco delle maschere, di essere applicato direttamente al connettore di una cannula per intubazioni o a quello di una tracheotomia, procedure eseguite in ospedale.
UTILIZZO DEL PALLONE AMBU IN COPPIA
Qualora, in una situazione di emergenza, dovessero essere disponibili 2 o più soccorritori e una pocket mask e un pallone AMBU, è possibile praticare le tecniche di ventilazione utilizzando il sistema pallone-maschera. Queste manovre, siccome eseguite da più persone, saranno sicuramente più efficaci rispetto a quando si fanno singolarmente, garantendo quindi una maggiore probabilità di sopravvivenza del soggetto.
Per far funzionare correttamente il sistema pallone-maschera, un soccorritore dovrà posizionarsi dietro la testa dell’infortunato, aprire le sue vie aeree e collocare la pocket mask su bocca e naso, evitando di applicare troppa pressione sulla maschera per non far chiudere le vie respiratorie del paziente. Una volta fatto ciò, l’altro soccorritore attaccherà il pallone AMBU alla maschera e lo comprimerà per erogare ossigeno.
IL RESERVOIR
Il reservoir è un palloncino collocato sul retro delle maschere dell’ossigeno e dei palloni AMBU dove l’ossigeno si accumula senza sprechi in attesa della successiva insufflazione. Spesso è anche collegato a una sorgente di ossigeno sotto pressione, come una bombola.
Questo sacchetto serve per aumentare fino al 100% la percentuale di ossigeno presente nella miscela in arrivo al paziente tramite quello fornito dalla bombola, in modo che la ventilazione risulti più efficace. Viene utilizzato solo in presenza di una fonte di ossigeno senza la cui pressione non sarebbe in grado di espandersi ed esercitare la propria funzione.
È soprattutto durante la rianimazione cardiopolmonare che è utile usare il reservoir, visto che, tra un’insufflazione e l’altra, il pallone auto-espandibile può riempirsi di ossigeno puro tramite lo svuotamento del reservoir, che poi si gonfierà nuovamente con quello proveniente dal raccordo della bombola.