Lezione 5 – ANNEGAMENTO
Secondo l’Istituto Superiore di Sanità, in Italia ogni anno si contano circa 350 decessi per annegamento, con 800 ospedalizzazioni e 60.000 salvataggi. Non necessariamente le morti per annegamento sono causate dal mare mosso o avvengono al largo della riva: al contrario, si è notato che queste si verificano principalmente in piscina o nei primi 10 metri di balneazione marittima.
I dati Istat dal 2017 al 2021 riportano 206 decessi per annegamento tra i 0-19 anni, con una media di circa 41 decessi annui. Più dell’80% delle vittime sono maschi e il 47% ha meno di 15 anni.
Le vittime più frequenti, secondo l’Oms, sono i bambini tra 1 e 4 anni, seguiti da quelli di età compresa tra 5 e 9 anni. Il mare è il principale luogo di annegamento (50,3% dei casi), mentre il 41,3% dei decessi avviene nelle acque interne (laghi e fiumi) e l’8,3% in piscina. Quanto alle cause, il 28% dipende da malori improvvisi, il 15% da imprudenza e il 14% per cadute in acqua. Il resto è determinato da incapacità di tenersi a galla o da tuffi sconsiderati dove il fondale è basso o roccioso.
Fortunatamente, i morti per annegamento sono in netto calo rispetto agli anni passati, seppure ancora in numero considerevole.
L’annegamento
L’annegamento è uno stato di asfissia acuta di tipo occlusivo che provoca una ridotta ossigenazione del sangue fino alla mancata ossigenazione cellulare (anossia), determinando gravi danni a livello cerebrale.
Come stabilito dalla Conferenza Mondiale sulla Prevenzione dell’Annegamento, l’annegamento può essere definito secondo i seguenti fattori:
◾Sindrome da sommersione o semi-annegamento: disfunzione respiratoria che deriva dalla sommersione in un fluido con il suo conseguente ingresso all’interno delle vie aeree (bocca/naso). Le conseguenze portano ad asfissia e arresto cardiaco.
◾Immersione: la persona è immersa in un fluido, ma con le vie aeree al di sopra della superficie. Le conseguenze portano ipotermia e perdita di forze.
◾Annegamento: termine post-mortem usato per indicare vittime decedute a causa di una sommersione/immersione in un fluido anche a distanza di tempo dall’incidente.
LE FASI DELL’annegamento
La penetrazione di un liquido lungo le vie respiratorie, anche in piccola quantità, provoca un’apnea causata dalla chiusura dell’epiglottide: questa reazione è finalizzata a proteggere l’apparato respiratorio dal liquido inalato. Tuttavia, questa impedisce anche il passaggio dell’aria, provocando un’ipossia, ossia una carenza di ossigeno che interessa i tessuti dell’organismo.
L’annegamento è composto da diverse fasi:
◾fase di sorpresa: consiste in una profonda inspirazione, momentanea, della durata di alcuni secondi, prima che l’individuo vada sott’acqua;
◾fase di resistenza: fase di apnea iniziale, durante la quale l’individuo impedisce la penetrazione di liquido nei polmoni e si agita cercando di riemergere, richiedendo aiuto;
◾fase della dispnea respiratoria: quando l’individuo non riesce più a trattenere il respiro, la glottide si rilascia e il soggetto inizia a compiere affannose respirazioni sott’acqua per circa un minuto, le quali provocano l’introduzione di grande quantità di liquido nei polmoni e nello stomaco;
◾fase apnoica: stato di morte apparente con perdita della coscienza, abolizione dei riflessi e arresto definitivo del respiro;
◾fase terminale: boccheggiamento e arresto definitivo del battito cardiaco.
L’introduzione di acqua o altri liquidi provoca quindi un’asfissia, che è la vera causa del decesso, poiché il corpo riceve una quantità di ossigeno insufficiente a svolgere le funzioni cellulari.
I fattori di annegamento
Ci sono diversi fattori che favoriscono o non attenuano le conseguenze dell’annegamento:
◾Fattori soggettivi e comportamenti errati: consumo di alcol, droghe, patologie preesistenti che possono compromettere la salute della persona, traumi, immersioni prolungate, sincope, incidenti subacquei, mancato controllo dei bambini, sopravvalutazione delle proprie capacità, mancato rispetto dei tempi di digestione;
◾Fattori ambientali sfavorevoli: freddo, correnti e maree, venti, pendenze e stabilità dei fondali, onde lungo la costa o in barca, scarsa trasparenza delle acque, ostacoli di visibilità;
◾Fattori d’intervento inadeguato: scarse o inadeguate attrezzature di salvataggio e di soccorso, mancate precauzioni in piscina e al mare, mancanza di supervisione adeguata e disattenzione dei soccorritori.
le tipologie di annegamento
Non esiste una tipologia ben precisa di persone vittime di annegamento, in quanto chiunque può annegare in qualsiasi momento. È possibile, però, fare delle distinzioni.
Un annegamento è definito primario quando la vittima muore sul luogo dell’incidente o immediatamente dopo (per esempio durante il tragitto all’ospedale), come diretta conseguenza di un’avvenuta sommersione. Invece, è definito secondario quando la vittima muore per le complicazioni prodotte dall’acqua inalata nei polmoni entro 72 ore dall’incidente.
Un’altra importante distinzione è quella tra l’annegamento dei nuotatori, quello dei non nuotatori e l’annegamento improvviso.
1 – ANNEGAMENTO DEI NUOTATORI
I nuotatori sono la causa più comune dei salvataggi (85%), specialmente al mare. Nonostante la loro conoscenza delle tecniche natatorie, spesso, per sopravvalutazione delle proprie capacità, sono proprio loro le vittime più frequenti di annegamento, in particolare in condizioni meteo-marittime sfavorevoli come forti correnti e onde oppure a causa di fondali impervi o crampi muscolari.
Questo annegamento può risultare silenzioso, in quanto la vittima cerca con tutte le sue forze di tornare a riva o a bordo piscina, senza sentire il bisogno di chiedere aiuto al bagnino. I tempi di sommersione sono relativi alla resistenza della persona, ma statisticamente si aggirano tra i 2 e i 5 minuti. Il soggetto sfinisce le sue forze perdendo progressivamente la sua capacità di rimanere a galla.
2 – annegamento dei non nuotatori
A questa tipologia di annegamento appartengono tutti coloro che hanno scarse abilità natatorie, e rappresenta circa il 45% del totale degli annegamenti (come da rapporto ISTISAN).
Il soggetto è incapace di galleggiare e, spesso malauguratamente, finisce per qualche motivo in acqua più profonda: ad esempio, cade da un supporto gonfiabile oppure, senza accorgersene, spostandosi si allontana anche solo di pochi centimetri dal punto in cui tocca. In questi casi, la vittima non è in grado di segnalare il pericolo, ma annaspa sull’acqua e le vie aeree non emergono per un periodo di tempo necessario a poter tossire, inspirare e usare la propria voce per richiamare l’attenzione. Inoltre, spaventata, inizia a fare movimenti scoordinati e convulsi, i quali, invece che essere d’aiuto, facilitano ancor di più l’annegamento.
L’intervento di soccorso è quasi sempre semplice, ma è difficile rendersi conto per tempo che la persona sta annegando, poiché solitamente avviene in maniera silenziosa e in zone tendenzialmente ritenute sicure per la balneazione.
I fattori di riconoscimento per un soccorritore possono essere:
◾la persona mantiene un assetto verticale con il baricentro rivolto verso il fondo, come se volesse camminare sull’acqua, mentre solitamente l’asse del corpo si sposta in orizzontale;
◾la persona non riesce a controllare i movimenti, meccanici o scoordinati, le sue gambe sono rigide e spesso la sua testa è rivolta all’indietro alla ricerca di aria;
◾per l’incapacità di rimanere a galla, il soggetto esegue movimenti di braccia cercando di “scalare l’acqua”, quando questo gesto, al contrario, contribuisce all’affondamento;
◾la persona è presa subito dal panico, avverte inconsciamente la mancanza di una possibile soluzione e viene avvolta da un senso di morte imminente.
Anche questa tipologia di annegamento è, in genere, silenzioso, in quanto la persona è concentrata unicamente a respirare. Il tempo di sommersione varia dai 20 ai 60 secondi. L’intervento di soccorso è quasi sempre semplice, ma è difficile rendersi conto per tempo che la persona sta annegando, poiché solitamente avviene in maniera silenziosa e in zone tendenzialmente ritenute sicure per la balneazione da parte del bagnino di salvataggio: anche un minimo dislivello del fondale, al mare o in piscina, può risultare fatale.
3 – annegamento improvviso
Questa tipologia di annegamento è dovuta ad un malore della persona, come sincope, infarto, traumi, apnea prolungata, patologie interne, oppure a causa di uno sbalzo termico o un’eccessiva sosta in acqua troppo fredda. Contribuisce a circa il 28% del totale degli annegamenti.
Una delle cause più comuni di questo tipo di annegamento è l’idrocuzione, una sincope che insorge in maniera improvvisa caratterizzata da perdita di coscienza e conseguente arresto respiratorio che viene comunemente chiamata congestione. Questa può verificarsi sia non appena si entra in acqua, sia durante il bagno, specialmente se in acqua fredda, o addirittura quando si è usciti dall’acqua (in questo caso, prende il nome di idrocuzione ritardata). Infatti, il nostro corpo mantiene una temperatura interna costante di circa 37°C, mentre la temperatura dell’acqua di mare, di lago o di fiume può essere notevolmente inferiore, spesso attorno ai 18°C. Questo brusco cambiamento di temperatura causa una reazione violenta nel corpo e l’individuo cala improvvisamente a fondo, ma altre volte l’incidente è preceduto da segni premonitori, quali malessere, vertigini, crampi o ronzii alle orecchie.
L’idrocuzione causa raramente la morte del soggetto, tuttavia, siccome potrebbe avvenire mentre si trova in acqua, è molto probabile che sopravvenga la morte per annegamento per via dell’inalazione di acqua.
L’annegamento improvviso è uno dei più difficili da riconoscere, in quanto i tempi di annegamento sono velocissimi e può avvenire in qualsiasi zona di balneazione, anche con mare calmo e in acqua bassa. Questo tipo di annegamento è causato da diversi fattori:
◾Fattore traumatico: a seguito dell’ingresso violento in acqua con trauma a occhi, orecchio e membrana timpanica, collo, narici, faringe, laringe, bocca dello stomaco, genitali. Può stimolare un riflesso a livello dei centri nervosi cardio-respiratori e causare un arresto cardiaco improvviso;
◾Fattore termico: si verifica quando lo sbalzo termico tra la temperatura dell’acqua e quella del nostro corpo è eccessivo, specialmente dopo l’ingresso improvviso in acqua a seguito di una lunga esposizione solare, abbondante sudorazione o un’intensa attività muscolare;
◾Fattore allergico: quando lo sbalzo termico derivante dal contatto con l’acqua fa sprigionare dalla cute l’istamina, che causa vasodilatazione, caduta della pressione arteriosa e insufficienza cardiaca;
◾Fattore digestivo: dopo un pasto abbondante, lo stomaco pieno di cibo schiaccia verso l’alto il diaframma, comprimendo il cuore e compromettendone la sua normale attività. Inoltre, durante la digestione, vengono assorbite proteine alimentari che si comportano da sostanze allergeniche, che possono scatenare uno shock allergico.
La sommersione della vittima in questo caso è immediata, ed è quindi anch’essa di tipo silenzioso. La persona presenta solitamente una cute molto pallida. Il tempo di sommersione si riduce a qualche secondo, e il bagnante non ha nemmeno la possibilità di lottare per impedirla.
FISIOPATOLOGIA DELL’ANNEGAMENTO
Durante la sommersione, l’acqua può essere inalata o ingerita: in entrambi i casi, a seconda del livello di acqua che entra nell’organismo, si può giungere ad alterazioni fisiopatologiche molto gravi.
Infatti, l’acqua genera forme di asfissia, condizione nella quale l’assenza o la scarsità di ossigeno impedisce una respirazione normale, fino ad arrivare all’ipossia, ovvero la carenza di ossigeno dell’intero organismo e dei tessuti.
A livello fisiopatologico, la sequenza delle alterazioni delle funzioni organiche durante un annegamento è la seguente:
◾L’ingestione d’acqua provoca dapprima un innalzamento del diaframma, con conseguenti difficoltà respiratorie, tosse e aumento del riflesso del vomito nelle vie respiratorie;
◾Le inalazioni di piccole quantità di liquido provocano un laringospasmo o un broncospasmo, ovvero una contrazione dei muscoli della laringe o della muscolatura liscia dei bronchi e delle corde vocali, che provocano un’ostruzione delle vie aeree con la conseguente sensazione di soffocamento. In forma maggiorata, può portare a forme di ipossia;
◾Inalando maggiori quantità di acqua, si determinano una serie di fattori che possono gravemente compromettere la vita della persona: l’acqua raggiunge gli alveoli e provoca la distruzione del surfattante, una sostanza proteica essenziale che mantiene la forma sacciforme degli alveoli ed evita la loro eccessiva espansione durante l’inspirazione e il loro collasso durante l’espirazione. Con la presenza di acqua, l’alveolo collassa impedendo lo scambio respiratorio, l’ipossia diventa di forma aggravata e infine insorge un edema polmonare.
La diminuzione di ossigeno all’interno del sangue, quando viene sostituito dall’acqua, fa perdere la funzionalità dei polmoni del 40% già in 3 minuti.
Inoltre, se non viene interrotta, l’ipossia può produrre in sequenza un grave deterioramento cardiaco, causando tachicardia (specialmente nei primi secondi della sommersione), bradicardia (accompagnata da ipotermia e perdita di coscienza), attività elettrica senza polso (i muscoli cardiaci non riescono a generare contrazioni efficaci) e asistolia (perdita completa del segnale cardiaco).
Annegamento in acqua dolce, salata, clorata e contaminata
Il nostro organismo è un insieme di cellule in grado di vivere ciascuna in maniera indipendente: infatti, ogni cellula è separata dall’ambiente circostante per mezzo di una membrana plasmatica chiamata plasmalemma, un filtro capace di bloccare o far entrare determinate sostanze. L’acqua, a differenza di altri elementi, può entrare liberamente all’interno della cellula per il processo dell’osmosi, e si diffonde dirigendosi dalla parte con una minore concentrazione di sali verso una maggiore. Il sangue ha una percentuale salina (Nacl) di circa lo 0,9%, e sulla base di questo vengono distinte tre tipologie di soluzioni:
◾Ipotoniche: hanno una minore concentrazione di sali rispetto ai globuli rossi. L’acqua entra all’interno della cellula gonfiandola fino a farla esplodere, originando il fenomeno dell’emolisi (rottura dei globuli rossi);
◾Ipertoniche: hanno una maggiore concentrazione di sali rispetto al sangue. L’acqua, contrariamente a quelle ipotoniche, esce dal globulo rosso, generando il fenomeno della plasmolisi (contrazione del citoplasma e suo conseguente distacco dalla parete cellulare);
◾Isotoniche: la soluzione è in equilibrio salino con quella dei globuli rossi. Il flusso d’acqua in entrata è quindi lo stesso di quello in uscita.
L’annegamento ha effetti diversi sul nostro organismo se avviene in acqua dolce (laghi e fiumi), in acqua clorata (piscine), in acqua salata (mari, oceani e piscine) e in acque contaminate.
1 – ANNEGAMENTO in acqua dolce
Una volta ingerita, l’acqua dolce altera il surfattante presente negli alveoli, i quali collassano, e insorge la fibrillazione ventricolare. L’acqua dolce è ipotonica rispetto al sangue, ovvero ha una minore concentrazione di sali rispetto ai globuli rossi.
Per osmosi, elevate quantità di acqua penetrano dai polmoni al sangue aumentandone la diluizione (emodiluizione) e il volume, e, infine, il rigonfiamento eccessivo dei globuli rossi causa la loro rottura (emolisi) con il rilascio dell’emoglobina, fondamentale molecola di trasporto dell’ossigeno nei globuli rossi.
Ciò comporta una grave ipossia (carenza di ossigeno che interessa i tessuti dell’organismo) che porta, nel giro di pochi minuti, a gravi alterazioni miocardiche, quindi al successivo arresto cardiaco ed un’insufficienza renale acuta (l’emoglobina libera nel sangue e non più conservata all’interno dei globuli rossi danneggia gravemente l’apparato di filtrazione renale).
La morte della persona varia tra i 3-5 minuti dalla sommersione.
2 – annegamento in acqua clorata
Gli effetti sono i medesimi dell’annegamento in acque dolci.
L’acqua con cloro ha effetti più marcati rispetto all’acqua dolce non trattata, soprattutto a livello dei setti interalveolari, che vengono rapidamente danneggiati con conseguente e drastica diminuzione delle superfici respiratorie.
3 – annegamento in acqua salata
Le conseguenze di annegamento in acqua salata sono più gravi, perché l’acqua che penetra negli alveoli è 3-4 volte più concentrata del sangue che, per osmosi, “richiama” la componente liquida del sangue (plasma) negli alveoli, provocando:
◾edema polmonare (acqua e plasma nei polmoni);
◾ipovolemia ed emoconcentrazione (il sangue perde parte del volume plasmatico, pertanto i globuli rossi sono più concentrati);
◾shock (grave caduta della pressione arteriosa per riduzione della massa liquida circolante).
L’edema risulta essere sempre severo e particolarmente grave rispetto a quello provocato dall’annegamento in acque dolci.
Tuttavia, la quantità di acqua salata necessaria per determinare l’arresto cardiaco è doppia rispetto all’acqua dolce.
L’annegamento in acqua salata può causare la morte in 7-8 minuti. Nonostante i tempi risultino più lunghi rispetto a quello d’acqua dolce, le difficoltà di recupero, dovute anche a fattori esterni come correnti o maree e la velocità di sommersione, rendono il soccorso in acqua salata il più complesso.
4 – annegamento in acqua contaminata
In questo caso, l’azione nociva è potenziata dalle sostanze presenti nelle acque: detersivi, derivati del petrolio, fertilizzanti, alghe, fango, erbe ecc.
Spesso il pericolante inala anche del materiale gastrico refluito, che determina polmonite ab ingestis, fibrosi polmonare e aggravamento generale delle condizioni respiratorie.
È possibile affermare che l’annegamento in acqua di mare è più dannoso per i polmoni, mentre l’acqua dolce e quella clorata sono molto più dannose per il cuore. Il danno anossico celebrale è, invece, identico in tutti i casi.
IL FATTORE R.I.D.
Il fattore R.I.D. indica quei motivi ricorrenti che impediscono a un bagnino di fare la sorveglianza correttamente e che possono costituire il motivo per cui egli possa essere imputato di omicidio colposo in caso di annegamento di un bagnante. In particolare, questa sigla indica:
R = incapacità di Riconoscere una persona che annega;
I = Illegale attribuzione di compiti oltre la sorveglianza;
D = Distrazione dai compiti di sorveglianza per futili motivi personali.
Su spiagge sorvegliate, viene considerato causa di annegamento anche il mancato intervento da parte del bagnino, quando non si accorge che qualcuno è in difficoltà e lo lascia annegare.
In tal caso, per la legge l’annegamento è imputabile all’inadempienza del bagnino, che è causa dell’annegamento stesso. Un bagnino, se non vuole incorrere nell’imputazione di omicidio colposo in caso di annegamento, deve rispettare con attenzione le procedure che gli sono state insegnate.
Durante il suo orario di servizio, il bagnino di salvataggio fa uno scanning continuo dei bagnanti dalla propria postazione, individua chi non sa nuotare, tiene d’occhio chi si avvicina a un pericolo ecc. Per chiunque lo osservi dall’esterno, tuttavia, sembrerebbe che stia facendo poco o nulla, e ad un datore di lavoro sprovveduto o “furbo” può apparire poco utilizzato: perciò, finisce per assegnargli compiti inutili che lo distolgono dalla sorveglianza dei bagnanti.
La legge considera incompatibile con la sorveglianza qualsiasi altra attività che non ne faccia parte, ed è quindi illegale assegnare ad un bagnino di salvataggio altre mansioni che non riguardino la sorveglianza e il salvataggio. Nonostante ciò, l’attribuzione di compiti extra al bagnino fa ancora parte, purtroppo, del malcostume di molte spiagge italiane. Ciò nuoce non solo alla sicurezza dei bagnanti, ma anche all’immagine di un professionista, il cui ruolo, su molte spiagge, viene equiparato più a quello di un cameriere che a quello di un addetto alla sicurezza.
Nel caso in cui la distrazione del bagnino sia dovuta a motivi personali (parla con un amico, si intrattiene piacevolmente con una persona dell’altro sesso, va al bar per fare colazione…), non si può dare la colpa alla preparazione approssimativa ricevuta durante il periodo di formazione o al datore di lavoro che gli assegna illegalmente altri compiti, ma essa ricade interamente sulle spalle del bagnino, che deliberatamente decide di ignorare le norme di cui è destinatario.
B. L. S. su Annegato
L’annegamento è la terza causa di morte per eventi traumatici al mondo, con una stima di 320.00 decessi ogni anno. Un annegamento non letale può causare gravi danni cerebrali, con conseguenti disabilità e perdita permanente di capacità basilari.
Nei casi non fatali, l’annegamento può essere trattato con successo tramite opportune manovre di rianimazione.
Una vittima di annegamento subisce un arresto cardiaco a seguito di una grave mancanza di ossigeno nel corpo (arresto asfittico): pertanto, è prioritario far arrivare ossigeno al cervello, al cuore e ai tessuti.
Una volta trasportato il pericolante fuori dall’acqua, bisogna posizionarlo in una zona rigida e sicura per iniziare le procedure di B.L.S.
Individuata la superficie di intervento, si procede con la valutazione dello stato di coscienza tramite pacche sui trapezi e stimolazione uditiva a entrambe le orecchie.
Se la persona è cosciente e presenta respiro normale senza tosse, bisogna riscaldarla e tranquillizzarla. Se peggiora o presenta tosse, respiro alterato o rantoli, bisogna chiamare l’1.1.2., riscaldare l’infortunato e, se possibile, somministrargli ossigeno. È opportuno tenere sotto controllo i parametri vitali in attesa dei soccorsi.
Se il soggetto non è cosciente, bisogna incaricare qualcuno di chiamare l’1.1.2. specificando il proprio nome, cognome, qualifica, il luogo in cui ci si trova e che si è in presenza di una persona annegata non cosciente.
Visto che l’infortunato ha ingerito dell’acqua, che è penetrata fino ai polmoni, prima di eseguire la fase MO.TO.RE. si effettuano 5 insufflazioni, una di seguito all’altra, necessarie per liberare le vie aeree e fornire ossigeno al soggetto, aumentandone così le probabilità di sopravvivenza. Non bisogna praticare spinte addominali o altre manovre simili per cercare di rimuovere l’acqua inalata, poiché questa viene assorbita rapidamente e le azioni eseguite potrebbero causare ulteriori danni al soggetto.
Mettendo una mano a C sulla sua fronte e indice e medio dell’altra mano sotto al suo mento, effettuare l’iperestensione del capo (o estensione nel caso di un bambino). Aprire la bocca e, tappando il naso fra una e l’altra, eseguire le insufflazioni.
A seguito di queste, è possibile controllare i parametri vitali attraverso la fase MO.TO.RE. ed aggiornare i soccorsi sulla situazione.
Se sono presenti sia battito che respiro e l’infortunato non è cosciente, bisogna metterlo in P.L.S.
Se c’è solo il battito ma non il respiro, si esegue 1 insufflazione ogni 5 secondi per un minuto, al termine del quale si effettua di nuovo la fase MO.TO.RE.
Se il battito cardiaco è assente, si inizia la R.C.P., composta da 30 compressioni e 2 insufflazioni. Alla fine di 5 cicli o in caso di sintomo di ripresa, si controllano nuovamente i parametri vitali.
Durante le ventilazioni o le compressioni, la vittima potrebbe vomitare: in tal caso, posizionare l’infortunato in P.L.S. per evitare il soffocamento. Se si sospettano lesioni al midollo spinale, bisogna ruotare la testa, il collo e il tronco del soggetto nello stesso momento, come se fossero una sola unità.