Lezione 1 – BLS
Il Soccorso
Saper intervenire prontamente e con lucidità in una situazione di emergenza non è sempre facile. Infatti, esistono molti fattori, fisici ma soprattutto psicologici, che contribuiscono ad aumentare lo stress e non permettono di agire in maniera corretta. Fra i fattori fisici di stress possiamo considerare, ad esempio, le condizioni ambientali non ottimali: operare in un ambiente particolarmente freddo o molto caldo, o in spazi con scarsa visibilità o con forte rumore, limita enormemente la capacità del soccorritore di concentrarsi a lungo sulle procedure.
Inoltre, molto spesso, poiché i tempi di attesa dell’arrivo dei soccorsi avanzati possono essere lunghi, ci si potrebbe sentire stanchi o affaticati, tanto da non riuscire a proseguire con le manovre di soccorso.
I fattori psicologici, invece, hanno un impatto molto più forte sulle possibili conseguenze negative di un’operazione di soccorso. Questi sono principalmente soggettivi e riguardano la capacità del singolo soccorritore di affrontare un’emergenza: ad esempio, l’empatia con la sofferenza altrui, le difficoltà di comunicazione, la sensazione di panico, la fretta di dover compiere scelte difficili in tempi brevi, la paura di star eseguendo manovre inefficaci, l’impatto mentale di assistere a lesioni gravi o alla morte di una persona.
Purtroppo, reprimere queste emozioni non è sempre facile. Il suggerimento migliore è quello di estraniarsi il più possibile dalla situazione dimostrando distacco e freddezza, ricordando che qualsiasi procedura eseguita correttamente su un soggetto contribuisce in ogni caso a migliorarne le condizioni, e molto spesso riesce concretamente a fare la differenza tra la vita e la morte.
Altri possibili fattori che possono influire su una buona riuscita di un B.L.S. riguardano anche il rischio di contagio. Tuttavia, la possibilità di contrarre gravi malattie contagiose da persone infette è alquanto improbabile. L’unico caso in cui si presenta un rischio di contagio maggiore si verifica quando l’infortunato perde sangue. In ogni caso, il soccorritore ha la possibilità di utilizzare, se disponibili, delle barriere protettive individuali in modo da ridurre ulteriormente i rischi, come guanti monouso, maschere per la ventilazione artificiale o fogli-barriera per la ventilazione bocca a bocca.
B.L.S.
Con l’acronimo B.L.S. (Basic Life Support, in italiano sostegno di base alle funzioni vitali) si intendono tutte quelle tecniche, manovre e procedure che, eseguite direttamente sul corpo di una persona, permettono di mantenerla in vita nell’attesa dell’arrivo dei soccorsi avanzati.
Tra queste, rientrano anche tecniche di primo soccorso come la rianimazione cardio-polmonare (RCP, conosciuta anche come massaggio cardiaco) e le insufflazioni (comunemente chiamate con il termine di respirazione bocca a bocca), le quali hanno l’obiettivo di mantenere ossigenate le cellule cerebrali e quelle di tutto l’organismo.
I dati ISTAT riportano che, dei circa 600.000 decessi che si verificano ogni anno in Italia, l’arresto cardiaco improvviso (ovvero quando la vittima non presenta alcun sintomo patologico precedente all’arresto cardiaco stesso) ne è responsabile nel 10% dei casi. Infatti, il numero stimato di decessi per arresto cardiaco improvviso in Italia ogni anno corrisponde a 57.000, che equivale a 156 persone ogni giorno, 1 ogni 9 minuti.
Il 70% di questi avvengono in presenza di altre persone, che potrebbero potenzialmente intervenire, ma la percentuale che indica un intervento immediato da parte dei presenti in Italia è di appena 10%.
Le persone che, invece, muoiono a causa di patologie cardiache pregresse sono circa 230.000 ogni anno (35,8% di tutti i decessi).
La catena della sopravvivenza
Un intervento tempestivo, specialmente in caso di arresto cardiaco, gioca un ruolo determinante per la sopravvivenza del soggetto. In media, le probabilità di sopravvivenza diminuiscono del 7-10% ogni minuto. Se si procede con un intervento immediato, le probabilità di salvare la vita della persona sono pari all’85%. Già dopo 4 minuti, in assenza di RCP, si riscontrano i primi gravi danni dovuti dalla mancanza di ossigeno (anossia, ossia un’insufficiente ossigenazione dei tessuti) a livello cerebrale. Dopo 15 minuti, le probabilità di sopravvivenza calano drasticamente sotto il 35%.
Per queste ragioni, è importante conoscere i passaggi che compongono la catena della sopravvivenza, poiché una corretta e ordinata realizzazione di una serie di fasi di soccorso aumenta positivamente le possibilità di sopravvivenza del soggetto.
La catena della sopravvivenza, in ambito di primo soccorso, è composta da 5 anelli:
1) Chiamata al numero unico delle emergenze (1.1.2);
2) Inizio dell’intervento attivo attraverso le procedure di B.L.S.;
3) Utilizzo del Defibrillatore Automatico Esterno (DAE);
4) Arrivo dei soccorsi avanzati, con l’intervento del personale medico;
5) Trattamento specifico in strutture ospedaliere.
Inoltre, di recente l’American Heart Association ha aggiornato le proprie linee guida aggiungendo un ulteriore anello, ovvero il recupero completo della salute della persona colpita da arresto cardiaco. Infatti, grazie ai continui progressi della medicina, l’obiettivo della catena si estende anche alla ripresa della normale vita quotidiana del soggetto, e non si limita solo all’intervento di primo soccorso.
La procedura di B.L.S.
La procedura di B.L.S. che verrà illustrata di seguito è quella che può eseguire un operatore laico, ossia un operatore autorizzato ad usare le tecniche di primo soccorso pur non facendo parte del personale sanitario.
Le manovre non sono le stesse per ogni persona, ma cambiano a seconda del soggetto su cui si deve intervenire, adattandosi alle specifiche condizioni del caso. Quelle che verranno spiegate qui di seguito riguardano l’adulto, mentre le altre tipologie verranno trattate in uno spazio apposito.
1 – Valutazione Ambientale
Prima di iniziare qualsiasi manovra sul soggetto, bisogna accertarsi che il luogo in cui ci si trova sia adatto ad eseguire le procedure. Questo deve essere sicuro e rigido.
Si ritiene sicuro un luogo privo di pericoli per l’infortunato e, soprattutto per il soccorritore. Infatti, il soccorritore non deve mettere a rischio anche la propria vita: perciò, nel caso in cui il luogo non sia sicuro, ci si deve limitare ad intervenire con un intervento passivo, avvertendo l’1.1.2.
Inoltre, il luogo deve essere rigido: questo vuol dire che non deve sprofondare, poiché, altrimenti, qualsiasi procedura che verrà effettuata sul soggetto sarà inefficace. Nel caso in cui la superficie non sia rigida, è possibile spostare il soggetto utilizzando le tecniche appropriate, che verranno illustrate successivamente.
2 – Valutazione dello stato di coscienza
Dopo essersi accertati che il luogo sia rigido e sicuro, si può procedere con la valutazione dello stato di coscienza del soggetto.
Per farlo, bisogna inginocchiarsi al lato dell’infortunato mettendo un ginocchio all’altezza delle sue spalle e l’altro all’altezza del suo ombelico, per poi avvicinarsi e dare dei piccoli colpi sui trapezi poggiando i propri pollici sulle sue clavicole, mentre si stimola uditivamente il soggetto ad entrambe le orecchie. È importante svolgere entrambe le azioni, poiché il soggetto potrebbe essere sordo (a una o a entrambe le orecchie) oppure potrebbe avere le vie acustiche occluse da acqua o altre sostanze; perciò, la sola stimolazione uditiva potrebbe risultare inutile.
Nel caso in cui la persona risponda agli stimoli, allora viene considerata cosciente. Si tratta di una lipotimia, ovvero uno svenimento senza perdita di coscienza, dovuto probabilmente a un calo di zuccheri o a un calo di pressione. In questo caso, si pone il soggetto in posizione supina e gli si alzano le gambe per consentire un corretto afflusso di sangue al cuore (e non, come si pensa solitamente, al cervello). Successivamente, si chiede all’infortunato se può assumere zuccheri e, in caso di risposta positiva, gli si offre dell’acqua con lo zucchero, da fornire abbassando momentaneamente le gambe e alzando delicatamente la testa del soggetto. Se non può assumere zuccheri, allora ci si limiterà a fornire solamente acqua.
Se si ritengono necessari maggiori accertamenti medici, è opportuno allertare i soccorsi tramite l’1.1.2.
Nel caso in cui la persona non risponda agli stimoli, allora significa che è incosciente. In questo caso, bisogna immediatamente chiamare i soccorsi avanzati, incaricando un’altra persona di farlo e specificando all’operatore il proprio nome e cognome, la propria qualifica (Primo Soccorritore/Bagnino di Salvataggio), l’indirizzo in cui ci si trova cercando di essere il più precisi possibile, e che ci si trova in presenza di un soggetto non cosciente.
Una volta avvisati i soccorsi, si può procedere con la fase MO.TO.RE.
3 – fase mo.to.re.
La fase MO.TO.RE. permette di controllare i parametri vitali del soggetto. Infatti, l’acronimo MO.TO.RE. indica rispettivamente MOvimenti del torace o degli arti, TOsse e REspiro. Quindi, durante questa fase, il soccorritore controllerà la presenza di questi segnali e del battito cardiaco. Questa manovra viene solitamente eseguita dal personale medico poiché più complessa rispetto ad altre tecniche che vengono spesso insegnate in materia di primo soccorso, come ad esempio la fase GAS (acronimo di Guarda, Ascolta, Senti). Altre volte, invece, per semplificare ulteriormente l’apprendimento, si decide addirittura di saltare questa fase e procedere direttamente con le compressioni.
Per effettuare la fase MO.TO.RE. è necessario utilizzare pollice indice e medio della propria mano, quella più vicina alla testa del soggetto, uniti a forma di C, e posizionarli sulla sua fronte. Indice e medio dell’altra mano, con il polso basso parallelo al pavimento, andranno posizionati sotto al mento per spingere delicatamente il capo all’indietro per effettuare il capo-sollevamento del mento (iperestensione), mantenuto dalla mano sulla fronte, e poi scivoleranno, seguendo la linea della mandibola, fino alla sua base, ovvero nella fossa carotidea, posta alla fine di essa. Premendo con i polpastrelli sulla carotide si avverte la presenza o l’assenza del battito cardiaco, contando per 10 secondi ad alta voce, avvicinando il proprio orecchio alla bocca del soggetto e guardando contemporaneamente il suo torace per percepire o meno il respiro (MO.TO.RE.). È importante che si conti ad alta voce affinché tutte le persone presenti sulla scena possano sentirlo, così che, quando arriveranno i soccorsi avanzati, possano fare da testimoni per la compilazione del verbale.
La fase MO.TO.RE. non deve in alcun modo ritardare le operazioni di soccorso. Tuttavia, in caso di dubbio, si deve ripetere la valutazione e, se il dubbio persiste, l’attività cardiaca si definisce assente e si iniziano le compressioni.
Al termine dei 10 secondi, bisogna aggiornare l’1.1.2. riguardo la situazione appena valutata, che può essere di tre tipi: sono presenti sia battito che respiro; è presente solo il battito cardiaco ma non si avverte respiro; oppure il battito è assente (e, di conseguenza, lo è anche il respiro).
Prima di procedere, nel caso in cui ci siano vestiti che intralciano l’esecuzione delle manovre, è necessario toglierli, sfilarli o addirittura strapparli.
3.1 – IL CUORE BATTE E IL SOGGETTO RESPIRA
Se il soggetto è incosciente, ma il suo cuore batte e c’è respiro, bisogna metterlo in Posizione Laterale di Sicurezza (PLS), a meno che non si supponga che abbia subito un trauma, il quale va trattato con manovre specifiche di cui parleremo più avanti. In questo caso, la persona ha subito una sincope, ossia uno svenimento con perdita di coscienza.
La PLS ha lo scopo di mantenere la pervietà delle vie aeree ed evitare il soffocamento dovuto a liquidi come il vomito, che potrebbe danneggiare l’integrità dei polmoni.
Per effettuare la posizione laterale di sicurezza, bisogna estendere verso l’esterno il braccio dell’infortunato che si trova più vicino al soccorritore affinché sia perpendicolare al corpo, mentre l’altro va piegato e posizionato a protezione del capo del soggetto, facendo toccare il dorso della sua mano sulla sua guancia.
Successivamente, bisogna piegare la gamba che si trova sul lato opposto al soccorritore fino a quando la pianta del piede del soggetto non tocca completamente a terra. Il soccorritore, afferrando il gomito e il ginocchio piegati dell’infortunato, dovrà ora far rotolare delicatamente il soggetto verso il fianco del braccio esteso fino a quando il gomito e il ginocchio non toccheranno il terreno. Da qui, si effettua “l’iperestensione” del capo e si continua a monitorare il soggetto, mantenendo la posizione fino all’arrivo dei soccorsi avanzati oppure fino alla presenza di un sintomo di ripresa.
3.2 – il cuore batte ma il soggetto non respira
Nel caso in cui il paziente presenti battito cardiaco ma non respiro, bisognerà effettuare le insufflazioni (o ventilazioni). Tuttavia, prima di fare ciò, è necessario verificare la pervietà delle vie aeree, ossia l’assenza di oggetti che possano ostruire il corretto passaggio dell’aria.
Una persona incosciente può subire un’ostruzione delle vie aeree dovuta alla muscolatura della lingua, la quale, durante uno svenimento, può perdere tonicità e cadere all’indietro. Oppure, specialmente in caso di annegamento, le vie aeree possono essere ostruite da liquidi come l’acqua.
Per verificare la pervietà delle vie aeree, è necessario effettuare il controllo della cavità orale (c.c.o.), aprendo la bocca del soggetto tramite la manovra a borsellino, ossia afferrando il mento del paziente con indice e pollice e abbassandolo. Una volta aperta la bocca, si controlla che al suo interno non sia presente nessun tipo di oggetto. Nel caso in cui siano presenti dei liquidi, basterà inclinare leggermente di lato il capo del paziente per farli fuoriuscire. In presenza di solidi non in profondità, invece, sarà sufficiente rimuoverli con le dita a uncino, ossia unendo indice e medio e introducendoli nella bocca del soggetto per rimuovere il corpo estraneo passando da un lato all’altro della bocca. Non utilizzare le dita come delle pinze, poiché questo rischierebbe di spingere l’oggetto ancora più in profondità.
In presenza di pervietà delle vie aeree, è possibile procedere con le insufflazioni.
Per effettuarle, bisogna, nel caso di un adulto, iperestendere il capo dell’infortunato posizionando una mano a C sulla fronte e indice e medio dell’altra mano sotto il mento con il polso parallelo al pavimento e spingendo delicatamente la testa all’indietro, mantenendo questa posizione per tutta la durata delle insufflazioni.
Da qui, si apre la bocca del soggetto tramite la manovra a borsellino con la mano che si trova sul mento, mentre quella sulla fronte pinza il naso: senza questo passaggio, le insufflazioni risulteranno totalmente inefficaci. Il soccorritore dovrà introdurre aria il più possibile pura nelle vie aeree del soggetto, ossia dovrà contenere la più alta percentuale possibile di ossigeno. Per questo motivo, dovrà inspirare ad una distanza sufficiente a non respirare la stessa aria emessa dal soggetto, povera di ossigeno.
Una volta inspirato, il soccorritore introdurrà l’aria nella bocca del soggetto, effettuando 1 insufflazione ogni 5 secondi per un minuto. Sarà necessario incaricare un’altra persona di tenere il tempo di un minuto, al termine del quale bisognerà effettuare nuovamente la fase MO.TO.RE.
Tra un’insufflazione e l’altra, è importante stappare il naso per poi tapparlo nuovamente prima di effettuare l’altra insufflazione.
Quando si valuta di nuovo la fase MO.TO.RE., bisogna continuare con le procedure di B.L.S. in base alla situazione che si verifica in quel caso.
3.3 – il cuore non batte
Nel caso in cui non si avverta il battito, allora il soggetto ha subito un arresto cardiaco.
In questo caso, bisogna effettuare la rianimazione cardio-polmonare (RCP), che si divide in tre fasi:
1. C -> Compressions (compressioni);
2. A -> Airway (pervietà delle vie aeree);
3. B -> Breathing (insufflazioni).
Di fronte a qualsiasi soggetto, il rapporto fra compressioni e insufflazioni in una RCP è sempre pari a 30/2.
Le compressioni hanno l’obiettivo di comprimere il cuore al fine far circolare nuovamente il sangue. Queste andranno eseguite in una specifica zona del torace, chiamata punto di repere, ossia il punto di compressione. Il termine deriva dal francese point de repére (=punto di riferimento), e in medicina si utilizzano i punti di repere per indicare con precisione la posizione di un organo o la localizzazione di un sintomo.
Per trovare il punto di compressione, bisognerà far scorrere il proprio pollice sul torace del soggetto, partendo dal centro e facendolo scivolare fino a percepire la fine dello sterno. Una volta individuata, bisognerà ruotare il polso verso sé stessi e posizionare indice, medio e anulare dell’altra mano uniti a monte del pollice, mettendo le unghie tutte alla stessa altezza. A questo punto, il pollice si staccherà dal torace e il centro della parte bassa del palmo di quella mano si posizionerà a monte delle 3 dita. Questa sarà l’unica parte a contatto con il torace e sarà quella che spingerà durante le compressioni. L’altra mano si posizionerà sopra questa cingendosi alle dita, che dovranno essere alzate e tese.
Una volta individuato il punto di repere, è possibile procedere con le compressioni, mantenendo le mani sempre nella stessa posizione e tenendo le braccia sempre tese, il busto in avanti e le spalle sopra le mani, spostando il proprio peso del corpo sul soggetto.
Muovendosi su e giù facendo perno sul bacino e senza staccare mai le mani dal torace del soggetto, bisogna effettuare 30 compressioni ad un ritmo di almeno 100 bpm (battiti per minuto) e ad una profondità di almeno 5 cm.
Al termine delle 30 compressioni, si effettuano 2 insufflazioni, una di seguito all’altra, verificando prima la pervietà delle vie aeree, cioè confermando che ci siano le condizioni che consentono il passaggio dell’aria.
Se queste sono libere, è possibile procedere con l’iperestensione del capo del soggetto, l’apertura della bocca e l’immissione di aria da parte del soccorritore, ricordandosi di tappare e stappare il naso del soggetto tra un’insufflazione e l’altra.
sintomo di ripresa
Nel caso in cui, durante le manovre, si dovesse notare un sintomo di ripresa, come uno spasmo, un movimento di un arto o degli occhi o un colpo di tosse, bisogna valutare di nuovo i parametri vitali.
Il ciclo di 30 compressioni e 2 insufflazioni non deve essere mai interrotto, ma, dopo che è stato ripetuto per 5 volte, è necessario effettuare nuovamente la fase MO.TO.RE., poiché, durante le compressioni, è probabile che non ci si accorga di un possibile sintomo di ripresa del soggetto.
Se, a seguito della fase MO.TO.RE., il cuore del soggetto ha ripreso a battere ed anche il respiro è presente, bisognerà valutare lo stato di coscienza. Se il soggetto è cosciente, non bisogna alzargli le gambe né dargli acqua e zucchero, ma basterà attendere l’arrivo dei soccorsi avanzati. Se, invece, il soggetto non è cosciente, bisognerà metterlo in PLS.
Nel caso in cui sia presente solo il battito, bisognerà effettuare 1 insufflazione ogni 5 secondi per un minuto.
Se il battito continua ad essere assente, si ripete nuovamente la R.C.P.
interruzione o mancato inizio delle procedure di b.l.s.
Esistono 5 casi in cui il soccorritore può interrompere le procedure di B.L.S. Questi sono:
1) All’arrivo dei soccorsi avanzati;
2) Al termine dei 5 cicli di RCP (perché si esegue nuovamente la fase MO.TO.RE.);
3) In caso di sintomo di ripresa (perché si esegue nuovamente la fase MO.TO.RE.);
4) In caso di cambio qualificato, ossia quando un altro soccorritore certificato si offre per dare il cambio a chi ha iniziato le manovre;
5) In caso di stremo delle forze, cioè allo sfinimento delle proprie capacità.
Inoltre, anche nel caso in cui dovesse cambiare la situazione ambientale e il luogo dovesse non essere più sicuro, il soccorritore deve interrompersi, per impedire di mettere a rischio anche la propria vita. Un ulteriore caso riguarda l’utilizzo del Defibrillatore Automatico Esterno (D.A.E.): infatti, quando è possibile utilizzare questo dispositivo, le manovre di B.L.S. si interrompono per posizionare correttamente le placche che lo compongono, le quali hanno il compito di erogare la scarica. Tuttavia, per intervenire con il defibrillatore, è necessaria una Certificazione specifica conseguita al termine del corso dedicato.
Vi sono poi altri 5 casi in cui non è possibile neanche iniziare le procedure di B.L.S. poiché il soggetto è sicuramente morto. Soltanto in queste situazioni il soccorritore può decretare la morte della persona, ma in tutti gli altri casi questo compito spetta al medico legale. Il soggetto si dichiara morto quando:
1) è decapitato;
2) è spappolato;
3) il corpo è carbonizzato;
4) il corpo è in stato di rigor mortis, ossia quando, dopo circa 2-4 ore dalla morte, tutti i muscoli si irrigidiscono;
5) il corpo è in stato di decomposizione.